Estratégia Protetora e Ultra Protetora de Ventilação Mecânica – Baby Lung

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) uma síndrome de insuficiência respiratória de instalação aguda decorrente de uma lesão pulmonar de origem inflamatória. Clinicamente a síndrome é caracterizada pela ocorrência de hipoxemia, que é a redução da pressão de oxigênio no sangue (PaO2) e consequente necessidade de aumento na quantidade de oxigênio fornecida (FIO2). Uma série de alterações clínicas, funcionais e radiológicas compõe o quadro da SDRA e deverá ser usada para a sua definição (definição de Berlin)⁽¹⁾:

● Início agudo (menos de 7 dias após a identificação do fator predisponente ou piora do quadro respiratório).
● Relação entre a PaO2 e FIO2 menor ou igual a 300.
● Ausência de insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica.
● Presença de opacidades bilaterais em radiografia de tórax.

A SDRA pode ser classificada em categorias de gravidade pela variação da relação PaO2/FIO2 com a utilização de PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O em: leve (PaO2/FIO2 de 300 a 200), moderada (PaO2/FIO2 de 200 a 100) e grave (PaO2/FIO2 menor que 100).

Os fatores de risco para SDRA podem ser divididos em pulmonares, relacionadas à ocorrência de lesão pulmonar direta como na pneumonia ou aspiração de conteúdo gástrico e extrapulmonares, relacionadas à lesão indireta devido a um processo sistêmico como na sepse ou utilização de circulação extracorpórea. A agressão local ou à distância leva a uma reação inflamatória com aumento de permeabilidade da barreira alvéolo-capilar, formando um edema pulmonar rico em proteínas e perda da aeração pulmonar.

Como já demonstrado com tomografia, a distribuição do ar dentro dos pulmões na SDRA é determinada pela gravidade. As regiões inferiores e posteriores dos pulmões possuem mais áreas de colapso, as anteriores e superiores mais áreas de hiperaeração e as regiões intermediárias mais áreas normalmente ventiladas. Essa distribuição heterogênea de aeração gera um fenômeno denominado “Baby Lung” no qual a massa pulmonar disponível para ventilação é muito menor, correspondendo ao tamanho de um pulmão de bebê. Esse fenômeno dificulta a distribuição da ventilação durante o suporte ventilatório com pressão positiva, podendo promover abertura e fechamento cíclico de alvéolos colapsados e sobredistensão de alvéolos hiperaerados, o que poderia amplificar a lesão pulmonar gerando lesão induzida pela ventilação mecânica (VILI – do inglês ventilator induced lung injury).

A assistência ventilatória ao paciente com SDRA consiste em estratégias denominadas protetoras para evitar VILI. Além disso, alguns pacientes podem evoluir com hipoxemia grave, necessitando de recursos adicionais para manutenção de oxigenação adequada em associação às estratégias ventilatórias protetoras. No quadro abaixo descrevemos essas estratégias ventilatórias e os recursos mais utilizados para correção de hipoxemia grave.

Texto Daniele Robira e Larissa Padrão Isensse

Revisado por Adriana Hirota

Referências:

1. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526-33.
2. Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-8. http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf.
3. Romano TG, Mendes PV, Park M, Costa EL. Extracorporeal respiratory support in adult patients. J Bras Pneumol. 2017;43(1):60-70.